参加者氏名 ※

ふりがな ※

生年月日 ※
西暦 年 月 日

年齢 ※

職場 ※
職場作業所学校

「学校」と答えた人は学校名と学年を入力してください

年

メールアドレス ※

住所 ※

電話番号 ※ 半角で入力してください。(ハイフンなしでも可)

性別 ※
男女

介助者名 ※

続柄 ※

付添い方法 ※
見学参加者と一緒にプールに入る

上記以外の緊急連絡先

氏名

続柄

電話番号 半角で入力してください。(ハイフンなしでも可)

水泳教室に参加する方の安全管理に万全を期するため必要になりますので、下記の質問になるべく詳しくお答えください。水泳指導の参考にするために使用します。

１　水泳について

（１）今までにプール・川・海などに入ったことがありますか ※
はいいいえ

（２）水を怖がりますか ※
はいいいえ

（３）泳げますか ※
全く泳げない浮ける少し泳げる25ｍ以上泳げる

「少し泳げる」と答えた人は何ｍぐらい泳げますか
ｍぐらい

２　障害の状況について

（１）お持ちの手帳について
身体障害者手帳 級

その他の手帳

度級

（２）障害の内容について具体的にご記入ください
知的障害

発達障害

肢体不自由（麻痺がある部分）

精神障害

視覚、聴覚

心臓や内臓の疾患

上記以外の疾患、障害（診断は受けていないが心配な点等もご記入ください）

（３）医師に注意をされていることがありますか ※
はいいいえ

「はい」の場合、内容を具体的に教えてください

（４）現在、医師に水泳を禁止されていますか ※
はいいいえ

（５）現在、治療中の病気等はありますか ※
はいいいえ

「はい」の場合、内容を具体的に教えてください

（６）主治医名・病院・電話番号

３　てんかん発作について（てんかん以外の病気で発作が出る方もご記入ください）
※万が一の場合大変危険です。できるだけ詳細に記入してください

（１）脳波検査でてんかん波が出ていたことがありますか ※
はいいいえ

（２）てんかん発作を起こしたことがありますか ※
はいいいえ

（３）最近起こした発作はいつですか
年　 月ごろ

（４）発作の起こる間隔はどのくらいですか
年月週日　 　 回ぐらい

（５）発作を起こすとどのようになりますか
けいれんこわばり眠くなる意識を失う
その他

（６）発作の前兆を具体的に教えてください

（７）抗てんかん薬を服用していますか ※
はいいいえ

「はい」の場合、種類を教えてください

服用時間 　１日の服用回数 回

４　日常について

（１）排便についてか
・自分からトイレの指示ができますか ※
はいいいえ

・できる場合、どのように表現できますか
言葉で態度で
その他

・排便は一人でできますか ※
できるできない

（２）意思の疎通、行動について ※
できるできない

・言葉の理解ができますか ※
できる少しできるできない

・言いたいことはどのように伝えますか ※
言葉で態度で意思表示なし

・特に嫌な時、疲れた時はどのように伝えますか

・対人関係について
すぐに友達ができるいつもひとり打ち解けるのに時間がかかる

・日常の運動について具体的に（運動の種類、量、頻度、時間、得意な動作、苦手な動作など）

５　教室へのご意見・ご要望

６　その他
・医師に水泳を禁じられている方は参加できません
※診断書の提出が必要になる場合があります。
　例えば、心臓疾患、伝染性の病気に罹患・感染、開放性の傷、尿路感染、
薬の副作用で意識が薄くなる場合など

参加同意書
中野区体育協会様
私（参加者）は、医師に水泳を禁止されていません。教室参加にあたり健康管理には十分に配慮し、万一の事故に対しても、一切の自己責任において処理します。また、参加者が教室参加するにあたり、一切の責任は私（保護者）が負うとともに、本教室へ参加します

上記に同意します